Question

Пациентка, 72 года.

Болит правое колено, с внутренней стороны. Боль усиливается при ходьбе. Наступать больно, без опоры практически невозможно идти. С внешней стороны колена есть небольшое уплотнение( выпирание). Делали уколы диклофенака, анальгин + новокаин. Мази (диклофенак, димексид и др.) не помогают. После укола на короткое время есть небольшое ослабление боли. На несколько дней боль снижалась, потом вновь возобновилась. Боль в коленях ранее не беспокоила. На данный момент, в общей сложности, беспокоит уже почти 3 недели. Диагноз по рентгену - двустронний гонартроз 2 ст.

Ранее, в 2024 году было два оперативных вмешательства на позвоночнике. Поступила с диагнозом Нестабильный спондилолистез L4 со стенозом позвоночного канала. Деформирующий спондилоартроз. Была произведена декомпрессия ПК с имплантацией стабилизирующей системой L4-S1. Далее, повторная операция ТПФ L5, перемонтаж, декомпрессионная ламинотомия L4-L5 ПДС, задний спондилолистез L4-L5 ПДС.

Также, по результатам денситометрии, диагностирован остеопороз с преимущественным снижением МПК в зоне левого бедра (T критерий = -2.8). Есть парез левой стопы.

В последнее время основная нагрузка приходилась на правую ногу. В текущем состоянии, когда есть достаточно сильные боли в правом колене, а левая нога имеет сниженную чувствительность и «конскую» стопу, практически невозможно ходить + боли.

Основные вопросы:

- Пути снижения болевого синдрома + варианты щадящего (для ЖКТ) лечения

- Есть ли смысл делать инъекции в сустав? Гиалуроновую к-ту (например, флексотрон) или хронотрон? Если есть смысл их делать, то когда лучше? В период ремиссии?

- Есть ли польза от БАДов? Типа Протекта? Кальций и D3+K2 уже принимаем по рекомендации эндокринолога.

- Есть ли необходимость фиксировать колено? Бандаж/ортез?

- Может ли ЛФК(в период ремиссии) способствовать производству собственной синовиальной жидкости (чтобы не делать уколы в сустав)?

 

Answer 1

Здравствуйте. Учитывая возраст, перенесённые операции на позвоночнике, остеопороз и выраженные боли в правом колене на фоне гонартроза 2 степени, подход должен быть комплексным и максимально щадящим. Ниже по пунктам  ответы на ваши вопросы:

 Снижение болевого синдрома и щадящее лечение (без вреда для ЖКТ)

 Рекомендуются:

• Местные НПВП: продолжайте мази (кетопрофен, вольтарен, найз-гель), можно чередовать с компрессами (димексид + новокаин).
• НПВП в свечах (например, индометацин или диклофенак)  меньше воздействуют на ЖКТ, чем таблетки.
• Курс коротких обезболивающих инъекций (мелоксикам, лорноксикам) — не чаще 1 раза в 6 месяцев при гастропротекции.
• Периартикулярная блокада с дипроспаном (при выраженной боли)  может существенно облегчить состояние.

 Инъекции гиалуроновой кислоты (Флексотрон, Хионат и др.)

 Да, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты  оправданы, особенно при 2 стадии гонартроза:

• Они улучшают скольжение в суставе, уменьшают боль, немного замедляют прогресс.
• Наиболее эффективны не в период выраженного воспаления, а после купирования острого болевого синдрома (через 1–2 недели).
• Важно выбрать однократную или курс из 3 инъекций, исходя из переносимости и финансов.

БАДы (Протект, глюкозамин, хондроитин и пр.)

 Эффективность спорная, но:

• Протект и аналоги (глюкозамин + хондроитин) можно принимать курсами 2–3 месяца, особенно если других вариантов нет.
• На ранних стадиях (1–2 ст.) возможно незначительное облегчение у части пациентов.
• При остеопорозе обязательно продолжать кальций + D3 + K2, как вы уже делаете.

 Фиксация колена

 Да, мягкий ортез/бандаж на коленный сустав:

• Помогает снять нагрузку при ходьбе.
• Подходит особенно, если колено нестабильно, есть выпирание (возможно, синовит или отёк).
• Используется во время активности, не на постоянной основе.

 ЛФК и выработка синовиальной жидкости

 Да, в фазу ремиссии ЛФК:

• Стимулирует приток крови к суставу и естественную выработку синовиальной жидкости.
• Укрепляет мышцы бедра и разгружает сустав.
• Главное  без осевой нагрузки: упражнения в положении лёжа или сидя (например, подъемы прямой ноги, разведение ног, «велосипед» в постели).

 Исключить приседания, подъемы по лестницам, ношение тяжестей. В вашем случае желательно провести МРТ колена, чтобы уточнить  нет ли синовита или разрыва мениска.

Comments

Добрый день, Доктор!

Спасибо большое за развернутый ответ!

Сделали МРТ, открылись новые подробности - перелом медиального мыщелка. А мы так уже три недели ходим(((

Вопрос - что делать? Нужно ли обездвиживать ногу? Гипс?

Операция?

---

При субкортикальном импрессионном переломе, синовите, разрыве мениска и выраженном болевом синдроме нужна срочная иммобилизация конечности это ортез или гипсовая лонгета на 4-6 недель минимум. Продолжать ходить категорически нельзя  это усиливает повреждение. Операция может потребоваться, если будет нестабильность, разрушение поверхности сустава или неэффективность консервативной терапии. Обратитесь к травматологу  срочно.