Question

Здравствуйте! Мне 68 лет. С 2003 года соматоформная вегетативная дисфункция. Неоднократно лечился на отделениях неврозов в Харькове и Луганске. С 2014 года в связи с боевыми действиями (проживаю в Дебальцево) никакого лечения не проходил. Хронических заболеваний уже много. В течении последнего года несколько раз терял сознание. Врачи скорой помощи предполагали что-то сосудистое. Но 21 марта т.г. случился приступ мерцательной аритмии (фибриляция предсердий). С сердцем происходило что-то непонятное. Ритма никакого вообще. Но ритм восстановился в течении суток сам. Попал в больницу. Назначили амиодарон 200 мг 1 т. утром, бисопролол 2,5 мг, карди-АСК 20 мг, ну, и капельно аспаркам, мексэллару и в/м пирацетам. Через неделю снова потерял сознание. Оказалась серьезная брадикардия. Сделал УЗИ сердца: аортальная недостаточность 1 ст. Митральна недостаточность 1 ст. Умеренная гиперплазия ЛЖ. В 2013 году диагностировали аортальную регургитацию 2 ст., но, как видно, не подтвердилась. У меня много лет гипертония по диастоле. При нормальном систолическом давлении, диастолическое практически всегда выше нормы (от 90 до 98 чаще). Соответственно, маленькая разница между систолическим и диастолическим давлением. Фиброзная гиперплазия 2 ст. щитовидки. Врач предположил, что и аритмия может быть из-за этого. Но анализы на гормоны оказались нормальными. Может в высокой диастоле виновата подковообразная почка? Несколько приопущенна. Креатинин и мочевина в норме, выше нормы только мочевая кислота. Раньше была аритмия при приеме амитриптилина, атаракса и всех "...прилов" (берлиприл и др.). Сейчас принимаю вальсакор и бисопролол в маленькой дозе (1,25 мг), т.к. большие дозы снижают ЧСС до 50 уд/мин и меньше и ксарелто 20 мг. У нас нет кардиолога. В поликлинике осталось три пенсионера терапевта, уставших от всего, хирург, главврач и его заместитель. Диагностики, кроме кардиограммы, никакой. В областных клиниках огромные очереди на обследование. Хотелось бы узнать мнение кардиолога, если это возможно. На холтер тоже очереди. Да и мониторинг получится "в дороге", т.к придется ехать в Донецк и на установку, и на снятие и расшифровку. Спасибо.

Answer 1

Здравствуйте! С учётом эпизодов мерцательной аритмии, обмороков, брадикардии на фоне терапии, повышенного диастолического давления и множественных сопутствующих состояний, ситуация требует комплексного подхода, но без паники.

 Что важно:

• Амиодарон — эффективен, но может усиливать брадикардию и вызывать тиреоидные осложнения даже при нормальных гормонах сейчас;
• При наличии обмороков и выраженной брадикардии — возможно, стоит обсудить вопрос об имплантации ЭКС (кардиостимулятора);
• Вальсакор + бисопролол в малой дозе — обоснованно, но требует осторожности;
• Ксарелто — обязательно продолжать, если сохраняется риск тромбозов (особенно при ФП).

 Рекомендую:

• Периодически контролировать ЭКГ и пульс, даже при невозможности сделать холтер;
• Обратиться за госпитализацией или квотой в региональный центр, если обмороки сохраняются;
• Не применять препараты, вызывающие брадикардию или нарушающие ритм (включая трициклики, атаракс и ИАПФ с осторожностью);
• Подковообразная почка — не основная причина симптомов, но требует контроля артериального давления и мочевой кислоты.

Вы в сложной ситуации, но по описанию — вопрос уже стоит не столько в терапии, сколько в возможном показании к электростимулятору. Без холтера это нельзя подтвердить, но брадикардия с обмороком — настораживает. Постарайтесь, если будет возможность, добраться до профильного центра.

Comments

Спасибо большое за ответ. Забыл уточнить. Несколько лет назад появилась гиперплазия предстательной железы. Приходится пить фокусин, который в побочках вызывает тахикардию и ринит. Хронический бронхит с астматическими проявлениями. Сальбутамол, если правильно понимаю, теперь нельзя применять (в побочках указана мерцательная аритмия). Нарушено мозговое кровообращение уже более 20 лет, существенно снижено пульсовое наполнение обеих бассейнов, умеренная гиповолемия. Была травма лицевого черепа, нарушение функции внешнего дыхания (носом). Было ранение еще во время службы в СА. ЖКБ. На кардиограмме синусоида резко отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки п.Гиса (это уже давно). Короче, попал я.)) Мне наш терапевт назначил глиатилин. Уместно ли. Понимаю, что необходимо серьезное обследование. Но с учетом вегетативных параксизмов ехать в Донецк нужно на такси + ожидание. Пенсии не хватит. Скажите, фокусин (омник) тоже ограничить из-за тахикардии? Но тогда будут кое-какие проблемы с мочеиспусканием (по утрам прежде всего). Еще раз спасибо большое.

---

Ваша ситуация действительно многокомпонентная, но управляемая при правильной тактике.

 Фокусин (Тамсулозин):

Может вызывать тахикардию и ринит. Если симптомы выражены — обсудите с врачом замену на более мягкий препарат (например, Уроксатрал или Силодозин). Резко отменять нельзя, чтобы не усугубить проблемы с мочеиспусканием.

 Сальбутамол:

При мерцательной аритмии — нежелателен. Лучше перейти на ингаляционные гормоны (Будесонид, Фликсотид, Симбикорт) — они работают мягче и безопаснее при сердечных нарушениях.

 Глиатилин:

Уместен, учитывая хроническое нарушение мозгового кровообращения. Можно принимать, если переносите нормально.

 Важно:

• Контроль давления и пульса дома.
• Избегать препаратов, которые сильно ускоряют или замедляют ЧСС.
• Постарайтесь хотя бы раз попасть в кардиоцентр — вопрос ЭКС (стимулятора) остаётся актуальным при обмороках и брадикардии.

---

Спасибо. Раньше пробовал Простосабаль. Что-то вроде бы дает, но эффект слабый. Посмотрел все ближние города (Енакиево, Торез). Холтер только в Донецке. Нужно записаться на очередь. Поездка обойдется дорого, в половину пенсии. Но другого выхода нет. Спасибо за подробный ответ.

Answer 2

Здравствуйте! Вы очень грамотно описали клиническую ситуацию, и видно, что наблюдаете за собой тщательно. По вашему описанию можно выделить несколько ключевых моментов, которые, скорее всего, влияют на ваше состояние:

 Основные клинические моменты:

1. Фибрилляция предсердий (ФП) — впервые возникшая, самокупирующаяся (пароксизмальная форма), требующая антикоагулянтной терапии и контроля частоты сердечных сокращений.
2. Эпизоды потери сознания и выявленная брадикардия — крайне настораживают. Это может быть проявлением синдрома слабости синусового узла, особенно если есть "качели" между тахи- и брадикардией.
3. Множественные факторы риска:
   • Гипертония с преимущественно диастолической нагрузкой (возможно, на фоне сниженной эластичности сосудов);
   • Фиброзная гиперплазия щитовидной железы (хотя гормоны в норме);
   • Подковообразная почка — не основная причина, но может влиять на ренин-ангиотензиновую систему;
   • Повышенная мочевая кислота — требует контроля.

 Оценка терапии:

• Амиодарон — разумно для контроля ФП, но он может вызывать брадикардию, гипотиреоз и легочные осложнения, особенно при длительном приёме. Требует периодического контроля ТТГ и ЭКГ.
• Бисопролол — в малой дозе допустим, но при ЧСС < 50–55 нужно снижать или отменять.
• Ксарелто 20 мг — абсолютно оправдан при наличии ФП.
• Вальсакор — хорошо, но у вас ранее была реакция на «–прилами», значит, стоит контролировать АД и пульс очень аккуратно.
• Пирацетам, мексэллар и др. нейрометаболики — могут провоцировать аритмии, особенно при чувствительности к ним, как у вас.

 Что делать дальше:

1. Показано исключить синдром тахи-брадиаритмии и пароксизмальные блокады — холтер ЭКГ крайне желателен, пусть даже "в дороге".
2. При повторных обмороках на фоне брадикардии — показано направление в стационар кардиологического профиля для решения вопроса о кардиостимуляторе (ЭКС).
3. Если нет возможности пройти обследование сразу — начните с доступного:
   • Ежедневный контроль АД и пульса в покое;
   • Простой пульсометр или домашний монитор с возможностью фиксации пульса;
   • Повторная ЭКГ через 7–10 дней или при ухудшении.

 Подковообразная почка:

• Маловероятно, что она напрямую связана с аритмией.
• Но при нарушении мочевыделения или склонности к задержке натрия может усиливать диастолическую гипертонию.

 Вывод:

У вас, скорее всего, есть сочетание мерцательной аритмии и брадикардии на фоне органических и функциональных нарушений проводящей системы сердца.
При наличии обмороков и медленного пульса — вопрос может идти в сторону имплантации ЭКС.
Амиодарон и бета-блокаторы в такой ситуации требуют строгого контроля.

 Постарайтесь, если будет возможность, попасть на консультацию к кардиологу в областной центр хотя бы один раз для уточнения тактики. Даже один холтер может дать ответы на ключевые вопросы.

Comments

Спасибо огромное за ответ. Выше написал кое-какие уточнения на ответ Станислава Сергеевича. Буду благодарен за комментарий. Прошу прощения за беспокойство.

---

Пожалуйста! Очень рад, что смог помочь.