Question

В 2021 году моя бабушка перенесла инсульт, осложненнный коронавирусной инфекцией в восстановительном периоде, до этого нестабильно поинимала анигипертензивную терапию - Престариум 5 мг, бисопролол 2,5 мг, кардиомагнил 75. Давление измеряла нерегулярно, пропускала прием препаратов, следствие - инсульт. Привожу заключения ЭКГ во время восстановления после инсульта.

ЭКГ: 19.03.21 Синусовая тахикардия ЧСС-58, рубцовые изменения в области перегородки, задней стенки, умеренные изменения миокарде (положительная динамика

ЭКГ: 26.03.21 ФП, тахикардия ЧСС-144, рубцовые изменения в области перегородки, задней стенки, умеренные изменения в миокарде.

ЭКГ: 29.03.21 Синусовый риты ЧСС-64, рубцовые изменения в области перегородки, задней стенки , умеренные изменения в миокарде.

После выписки давление с тенденцией к гипотензии, брадикардия, выписана с рекомендациями о приеме Ксарелто 10 мг, Амиодарон 200 мг 1 таб 1 раз в день в обед 5 дней прием, 2 дня перерыв, Метопролол 12.5 мг 2 раза в день

Аторис (аторвастатин) 20 мг вечером. В течение последних четырех лет приписали ксарелто и Липримар, при контрольном измерении АД не выше 100/70. 

В сентябре этого года ухудшение состояния - слабость, вялость, жаловалась на сильную боль в лопатках, сухой малопродуктивный кашель, в течение 6 дней принимали азитромицин, состояние улучшилось. В начале октября 

одномоментно утратила сознание, перестала отвечать на вопросы и реагировать, была двукратная рвота, которая принесла облегчение, пришла в себя, что с не было, не вспомнила. При измерении АД 150/90, купировано приемом капотена. С тех пор давление колеблется от 80/50 минимально до 150/90 максимум, иногда в течение одного дня или даже нескольких часов, в такие моменты жалуется только на слабость и сонливость. В вечернее время стали отекать ноги, выраженнее отек на правой ноге, которая способна активно.  двигаться. По результатам ЭКГ 06.10.25 Синусовый ритм с ЧСС-68-71 уд. в мин.Эл.ось-откл.влево, Нарушение процесса реполяризации в миокарде Замедление в/предсердной проводимости, Нарушения в/желудочковой проводимости, Нельзя исключить

рубцовые изменения миокарда в передне-перегородочной области ЛЖ. В ОАК анемия 1 степени, гемоглобин  95, эритроциты 2,9, СОЭ 25. Для дифференциациальной диагностики решила посмотреть биохимию - Мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) 533, повышен ферритин 339, электролиты в пределах нормы, незначительно повышены мочевина и креатинин (СКФ 44,6 - ХБП С3а) , онкомаркеры в норме, повышены Протромбиновое время и МНО (13,5 и 1.24 соответсвенно) 

Самый главный вопрос - я педиатр и растерялась- какую терапию посоветуете сейчас? Доп.обследованое возможно только в домашних условиях. Возвращать согласно выписки после инсульта антиаритмик? Контроль АД ведем, хотелось бы понимания, стоит ли использовать комбинацию иАПФ с диуретиком типа престариума и адреноблокаторы? Пожалуйста, подскажите с лекарственной терапией, буду очень благодарна!

Answer 1

Здравствуйте. У пациентки отмечается выраженная полиморбидность т.е последствия инсульта, хроническая сердечная недостаточность, ХБП, анемия и артериальная гипертензия с нестабильным давлением. Колебания АД и эпизоды потери сознания указывают на нарушение мозгового и сердечного кровотока на фоне нестабильной гемодинамики.

Рекомендации по текущей терапии (возможные в домашних условиях):

-Давление не должно опускаться ниже 100/60 мм рт. ст. Контролировать 2-3 раза в день и корректировать лечение по самочувствию.

-Метопролол лучше временно отменить т.к возможна передозировка при низком АД и ЧСС, особенно при слабости и сонливости.

-Из антигипертензивных  оставить минимальные дозы иАПФ (например Престариум 2,5 мг) или перейти на Эналаприл 2,5 мг, при давлении выше 140/90  возможно добавить Амлодипин 2,5 мг вечером.

-Ксарелто продолжать в прежней дозе, если нет кровоточивости.

-Липримар (аторвастатин) 20 мг - оставить.

-При отёках  добавить мягкий диуретик Индапамид 1,25 мг утром через день, контролируя давление.

-Витаминотерапия и коррекция анемии - ферритин высокий, анемия вероятно хроническая, при возможности сдать В12 и фолиевую кислоту.

-Амиодарон пока не возвращать, так как нет подтверждения тахиаритмии и есть признаки брадикардии и гипотензии.

-Контроль электролитов, креатинина и ЭКГ каждые 2-3 месяца.

Если состояние ухудшится (усилится отёчность, появится одышка, головокружение, учащённый пульс) тогда желательно вызвать кардиолога на дом для коррекции терапии и уточнения ритма (ЭКГ или холтер).

Answer 2

Здравствуйте. С учётом анамнеза инсульта, фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности и колебаний давления, главное сейчас это поддерживать стабильное артериальное давление и не допускать резких перепадов. Симптомы слабости и сонливости связаны с гипоперфузией мозга и сердца на фоне гипотензии и анемии.

Рекомендации:

Давление измерять утром и вечером, при показателях ниже 100/60 - препараты, снижающие давление, временно не принимать.

Отменить метопролол, так как при низком давлении и ЧСС он может вызывать слабость.

Престариум можно оставить в дозе 2,5 мг утром, если давление выше 130/80.

Ксарелто и Липримар  продолжить.

Амиодарон не возвращать без подтверждения аритмии, он может усугубить брадикардию.

Для профилактики отёков и контроля жидкости  ограничить соль, при выраженных отёках Индапамид 1,25 мг утром 2-3 раза в неделю.

При анемии и ХБП с СКФ 44 показан контроль гемоглобина, железа, ферритина, витаминов В12 и фолиевой кислоты, при низком В12 - добавить метилкобаламин курсом.

Следить за общим самочувствием и при повторных эпизодах потери сознания, учащённом сердцебиении или усилении отёков вызвать терапевта или кардиолога на дом. Ваша задача сейчас это стабилизировать давление, не снижать его чрезмерно, не перегружать сердечно-сосудистую систему и поддерживать водно-солевой баланс.